Co-Payment Asuransi Kesehatan Menurut POJK 36/2025: 5 Persen dengan Batas Maksimum

Istilah co-payment sempat ramai dibicarakan sepanjang 2025, setelah OJK menerbitkan Surat Edaran Nomor 7 Tahun 2025 yang mewajibkan nasabah asuransi kesehatan menanggung minimal 10 persen klaim. Aturan itu kemudian tidak jadi berlaku. Penggantinya adalah Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.

Kapan POJK 36/2025 berlaku?

POJK 36/2025 ditetapkan pada 17 Desember 2025, diundangkan pada 22 Desember 2025, dan mulai berlaku tiga bulan sejak diundangkan, yaitu sekitar 22 Maret 2026. Dengan berlakunya POJK ini, SEOJK 7/2025 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Apa yang diatur soal co-payment?

Perbedaan terbesar dibanding aturan sebelumnya ada pada sifat pembagian risiko. Perusahaan asuransi kini wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko. Jika perusahaan menawarkan produk dengan fitur pembagian risiko, ketentuannya:

• Co-payment sebesar 5 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 per pengajuan klaim rawat inap; dan/atau
• Deductible tahunan, yaitu jumlah tertentu yang disepakati antara perusahaan dan pemegang polis.

Contoh sederhana

Misalkan kamu memiliki produk dengan co-payment dan mengajukan klaim rawat inap sebesar Rp40 juta. Lima persen dari klaim adalah Rp2 juta, masih di bawah batas Rp3 juta, sehingga kamu menanggung Rp2 juta dan asuransi membayar sisanya sesuai manfaat polis.

Jika klaim rawat inap Rp100 juta, lima persennya Rp5 juta. Karena ada batas maksimum, porsi yang kamu tanggung cukup Rp3 juta.

Kenapa OJK mengatur pembagian risiko?

Dalam penjelasannya, OJK menyebut tekanan pada ekosistem asuransi kesehatan, antara lain kecenderungan penggunaan layanan yang berlebihan, inflasi biaya kesehatan yang tinggi, dan kenaikan premi per polis yang secara agregat mencapai 43,01 persen dari 2023 ke 2024. Pembagian risiko diharapkan membuat pemakaian layanan lebih bijak dan premi lebih ekonomis.

Apa artinya bagi kamu?

1. Saat membeli atau memperpanjang polis, tanyakan apakah produk memakai co-payment, deductible, atau tidak sama sekali.
2. Bandingkan premi produk dengan dan tanpa pembagian risiko. Produk dengan co-payment bisa saja lebih murah preminya.
3. Siapkan dana darurat untuk menutup porsi yang menjadi tanggunganmu.
4. Baca RIPLAY untuk melihat bagaimana pembagian risiko diterapkan pada klaim rawat jalan dan rawat inap.

Ketentuan teknis lengkap tercantum dalam POJK dan dokumen tanya jawab resmi OJK. Untuk produk yang sudah kamu miliki, tanyakan langsung ke perusahaan asuransi bagaimana aturan ini memengaruhi polismu.